ICEA celebró la jornada Diagnóstico integral del fraude en el ramo de Salud en España, un encuentro patrocinado por Shift Technology en el que profesionales del sector analizaron la evolución del fraude en este ramo, las principales medidas para su detección y el papel que desempeñan la tecnología y la Inteligencia Artificial en la protección de las entidades aseguradoras.
La apertura de la jornada corrió a cargo de María José Salcedo Cruz, Directora de Investigación de ICEA, quien dio la bienvenida a los asistentes.
A continuación, Óscar Fernández, Técnico de Investigación de ICEA, presentó las principales conclusiones del estudio Diagnóstico integral del fraude en el ramo de Salud en España. Durante su intervención explicó que una de cada dos entidades participantes ya dispone de un departamento específico de lucha contra el fraude, lo que refleja la creciente prioridad estratégica que ha adquirido esta materia dentro del ramo.
Asimismo, señaló que el control continuo de la actividad de los proveedores sanitarios constituye uno de los principales retos para las aseguradoras, con el objetivo de detectar posibles abusos o comportamientos irregulares en la prestación del servicio. Entre las medidas que aplican las entidades una vez identificado un caso de fraude destacan la retención de pagos, la expulsión del cuadro médico o el envío de cartas de advertencia a los proveedores implicados.
En relación con la tecnología, Óscar Fernández destacó que las entidades están incorporando herramientas específicas para mejorar la detección temprana del fraude, ya sea mediante desarrollos internos o a través de la colaboración con proveedores tecnológicos especializados. Entre las principales aplicaciones figuran la integración de controles antifraude en los procesos de autorización de prestaciones y el uso de Inteligencia Artificial y modelos de Machine Learning para realizar un seguimiento más eficiente del comportamiento de los proveedores sanitarios.
Posteriormente, Antonio Martín Carrera, Director de Análisis e Inteligencia de Negocio de ICEA, analizó la evolución del negocio de Salud y los desafíos tecnológicos que afronta el ramo. Durante su intervención destacó que el seguro de Salud continúa consolidándose como uno de los segmentos estratégicos del mercado asegurador, impulsado por el envejecimiento de la población y el incremento de la demanda de servicios sanitarios privados. Según explicó, esta tendencia hará que el ramo gane aún más protagonismo en los próximos años, especialmente entre los colectivos de mayor edad y con mayor capacidad adquisitiva.
La jornada concluyó con una mesa redonda moderada por Jesús García, Country Manager de Shift Technology, en la que participaron Jordi Buñuel Espona, Director de Centros de Gestión y Lucha contra el Fraude de MAPFRE; María García Fernández, Responsable de Fraude en Salud de ASISA; y Sofía Miguel Artal, Financial Crime Specialist de Sanitas.
Durante el debate, los participantes coincidieron en que la lucha contra el fraude requiere una visión integral basada en el análisis conjunto de la información disponible. Jordi Buñuel destacó la necesidad de construir ecosistemas de datos que permitan detectar comportamientos sospechosos de forma transversal entre distintos ramos aseguradores, apostando por modelos con menos alertas, pero de mayor calidad y capacidad de detección, especialmente en aquellas especialidades médicas con mayor frecuencia de uso.
Por su parte, María García defendió la conveniencia de avanzar hacia soluciones compartidas a nivel sectorial que permitan conocer el historial clínico de los asegurados, siempre respetando la normativa de protección de datos, con el objetivo de reforzar la prevención del fraude de forma similar a como ya ocurre en otros ramos, como el de Automóviles.
Sofía Miguel señaló que la prevención del fraude debe entenderse como una responsabilidad compartida por toda la organización y no únicamente por los equipos especializados. En este sentido, subrayó la importancia de integrar información procedente de diferentes áreas de la compañía para facilitar la detección de irregularidades y fortalecer los mecanismos de control.
Finalmente, Jesús García puso de relieve el papel cada vez más relevante de la tecnología en la identificación de patrones de fraude, destacando la utilidad de conocer experiencias y casos de éxito desarrollados en otros mercados internacionales para anticiparse a nuevas tipologías fraudulentas y mejorar la capacidad de respuesta de las entidades.
